Snake bite managemen

Gigitan ular di Afrika bagian selatan: diagnosis dan manajemen

Ada tiga kelompok ular berbisa di Afrika bagian selatan - sitotoksik, neurotoksik dan hemotoksik.

GJ Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller adalah konsultan paruh waktu di Divisi Farmakologi, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Stellenbosch. Dia adalah pendiri Pusat Informasi Racun Tygerberg.

H Modler, Dip Pharm (Farmasi), BSc, MB ChB, MMed (Anaes)

Dr Modler adalah seorang ahli anestesi dalam praktik pribadi, juga sebagai dosen paruh waktu dan pemeriksa eksternal dalam bidang farmakologi di Departemen Anestesi, Universitas Stellenbosch dan Kolese Kedokteran Afrika Selatan.

CA Wium, MSc Ilmu Kesehatan

Ms Wium adalah seorang ilmuwan medis utama yang dipekerjakan sebagai ahli toksikologi di Pusat Informasi Racun Tygerberg, Divisi Farmakologi, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Stellenbosch.

DJH Veale, PhD Farmakologi

Dr Veale adalah mantan direktur Pusat Informasi Racun Tygerberg dan saat ini menjadi konsultan apoteker klinis dan dosen farmakologi dan toksikologi.

CJ Marks, BSc Pharmacy, MSc Ilmu Kesehatan

Ms Marks adalah direktur Pusat Informasi Poison Tygerberg, Divisi Farmakologi, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Stellenbosch.

Korespondensi ke: Gert Müller (gmul@sun.ac.za)

Ular berbisa di Afrika bagian selatan dapat dibagi dalam 3 kelompok: sitotoksik, neurotoksik dan yang dapat menyebabkan efek toksik haemostatik. Namun, tumpang tindih efek ini bisa terjadi. Beberapa spesies ular dapat, misalnya, menampilkan baik sitotoksisitas dan neurotoksisitas.

Lihat Tabel 1 di akhir artikel untuk klasifikasi, distribusi, habitat dan toksinologi klinis ular berbisa di Afrika bagian selatan.

Identifikasi ular yang bertanggung jawab atas gigitan biasanya sulit dilakukan, kecuali seekor ular mati dibawa ke rumah sakit dengan korbannya dan dapat diidentifikasi dengan andal. Deskripsi ular dan keadaan gigitan mungkin menyarankan diagnosis spesies, namun ini tidak sering merupakan dasar yang memuaskan untuk pengobatan spesifik.

Dalam kebanyakan kasus gigitan ular, manajemen klinis yang sesuai memerlukan identifikasi sindrom klinis khusus berdasarkan data epidemiologis, klinis dan laboratorium. Oleh karena itu, pendekatan sindromik direkomendasikan pada sebagian besar kasus.

Sindrom klinis utama

Lima sindroma klinis utama envenoming ular diakui di Afrika bagian selatan:

• Nyeri lokal ditandai dan pembengkakan progresif yang terkait dengan perubahan kulit sitotoksik yang menonjol dengan darah yang dapat dikoagulasi

• Kelumpuhan progresif (neurotoksisitas), dengan pembengkakan lokal yang tidak berarti atau kecil

• darah yang tidak bisa diobati, dengan mudah terbengkalai pada bengkak lokal ringan

• pembengkakan lokal sedang sampai ditandai, berhubungan dengan neurotoksisitas

• pembengkakan ringan sampai sedang, dengan gejala sistemik yang tidak berarti atau tidak ada.

Nyeri lokal ditandai dan pembengkakan progresif yang terkait dengan perubahan kulit sitotoksik yang menonjol dengan darah yang dapat dikoagulasi

Ular yang bertanggung jawab atas sindrom ini meliputi:

• Penambah utama, misalnya Bitis arietans (puff adder) dan B. gabonica (gabon adder) (Gambar 1 dan 2).

• Meludah kobra, misalnya Naja mossambica (lobak meludah kobra, M'fesi), N. nigricollis (kobra melonjak berleher hitam), N. nigricincta (batromus melonjak, zebra spitting cobra) dan N. nigricincta woodi (kobra meludah hitam) (Gambar 3 - 5).

• Rinkhals, Hemachatus haemachatus. Meskipun efek neurotoxic ringan telah disebutkan terjadi pada gigitan rinkhals, ini belum didokumentasikan dengan baik (Gambar 6).

(Perlu dicatat bahwa sitotoksisitas ekstensif dengan neurotoksisitas yang tidak signifikan telah dijelaskan setelah gigitan mamba hijau Afrika Selatan.)

Untuk informasi lebih lanjut mengenai klasifikasi, morfologi, habitat dan distribusi ular yang disebut di atas, lihat Tabel 1 dan Gambar 7 dan 8.

Racun racun ular sitotoksik adalah hidrolase pencernaan (enzim proteolitik dan fosfolipase) dan polipeptida yang menghancurkan selaput sel, otot rangka dan jaringan lainnya. Efek ini meningkatkan permeabilitas endotelium vaskular, yang menyebabkan pembengkakan lokal, terik dan edema. Kematian jaringan yang tidak dapat diperbaiki dapat terjadi (nekrosis / gangren).

Gambaran klinis

Efek lokal dari gigitan dengan meludah kobra pada dasarnya sama dengan gigitan penambah besar. Bengkak biasanya dimulai lebih awal, seringkali dalam waktu 10 - 30 menit. Ini mungkin menjadi luas, melibatkan seluruh anggota badan dan bahkan area yang berdekatan dengan batang, terutama pada anak-anak. Kelenjar getah bening regional bisa membesar dan nyeri dalam 30 - 60 menit. Sifat sitotoksik agresif dan progresif dari envenoming biasanya terlihat beberapa jam setelah gigitannya. Lepuh dan lesi kulit bulosa, cairan atau darah terisi, dan ekimosis sering berkembang, mula-mula di dekat bekas torehan, tapi mungkin kemudian meluas melampaui lokasi gigitan dalam waktu 6 - 24 jam.

'Lewati lesi' (daerah nekrosis yang dipisahkan oleh potongan kulit yang tampaknya normal yang disebabkan oleh penyebaran racun proksimal dalam pembuluh getah bening) adalah karakteristik dari meludahnya gigitan kobra (Gambar 10). Meludah kobra sering memasuki tempat tinggal di malam hari dan sering menggigit korban saat tertidur.

Ekstravasasi plasma dapat menyebabkan hipovolemia, yang dapat menyebabkan syok hipovolemik, terutama pada anak-anak. Efek sitotoksik lokal dapat berkembang menjadi nekrosis, dengan pengelupasan spontan jaringan mati. Sindrom kompartemen dapat berkembang, terutama yang melibatkan kompartemen tibialis anterior setelah gigitan kaki dan pergelangan kaki, atau lengan bawah, di gigitan tangan atau pergelangan tangan. Komplikasi ini dapat menyebabkan nekrosis iskemik otot kompartemen dan kerusakan saraf. Akhir (2 - 3 hari pasca gigitan) gangguan hemostatik, terutama trombositopenia, telah dijelaskan pada bahan tambahan puff adder dan gaboon adder.

Gigitan penambah Gabo bisa disertai kelainan kardiovaskular, termasuk hipotensi, disritmia jantung dan syok. Untungnya gigitan ini jarang terjadi.

Gambar 9 (a - d) menunjukkan efek toksik lokal dari gigitan penambah puff. Gambar 10 menunjukkan efek meludah gigitan kobra.

Investigasi khusus

Biokimia darah abnormal, seperti peningkatan konsentrasi kreatin kinase serum dan enzim yang diturunkan dari otot lainnya, biasanya ditemukan pada envenoming parah karena kerusakan otot lokal. Gigitan penambah mayor mayor mungkin dipersulit oleh rhabdomyolysis, dengan melepaskan isi otot ke dalam plasma (myoglobinaemia), bermanifestasi dengan mioglobinurea, yang dapat menyebabkan fungsi ginjal yang terganggu. Trombositopenia juga merupakan komplikasi potensial. Investigasi khusus harus mencakup urinalisis, urea, kreatinin serum, elektrolit, dan hitung darah penuh (termasuk profil penggumpalan darah).

Racun ular ophthalmia adalah envenoming mata yang terjadi saat racun meludah ke mata (lihat di bawah perawatan tambahan).

Antivenom tersedia untuk gigitan ular-ular tersebut di atas (SAIMR Polyvalent Snakebite Antiserum SAVP).

Kelumpuhan progresif (neurotoksisitas), dengan pembengkakan lokal kecil atau kecil

Ular yang bertanggung jawab atas sindrom ini meliputi:

• Kobra Neurotoxic: Naja anchietae (kobra Mesir Anchieta), N. annulifera (cobra berbobot atau moncong), N. melanoleuca (kobra berbibir hitam dan putih) dan N. nivea (gambar kobra) (gambar 11 dan 12). Lihat Gambar 13 untuk distribusi kobra neurotoksik dan Tabel 1 untuk klasifikasi dan informasi lainnya.

• Mambas: Dendroaspis polylepis (mamba hitam) dan D. angustikeps (umum, hijau timur, mamba putih). Perlu dicatat bahwa sitotoksisitas yang luas dengan neurotoksisitas yang tidak signifikan telah dijelaskan setelah gigitan mamba hijau Afrika Selatan (Gambar 14 dan 15). Lihat Gambar 16 untuk distribusi mambas dan Tabel 1 untuk klasifikasi dan informasi lainnya.

Venom kobra neurotoksik mengandung polipeptida yang bersaing dengan asetilkolin untuk mengikat reseptor nikotin pasca-sinaptik pada sambungan saraf otot rangka, yang menyebabkan kelumpuhan seperti kurangka. Racun Mamba, selain pengaruhnya terhadap reseptor nikotin pasca-sinaptik, juga mengandung racun polipeptida, yang memfasilitasi pelepasan asetilkolin dari ujung saraf (dendrotoxins), serta toksin yang menghambat asetilkolinesterase sinaptik (fasciculin). Neurotoxin yang menghalangi reseptor muskarinik juga telah dijelaskan dalam racun mamba. Lihat Gambar.

Gambaran klinis

Neurotoksisitas ditandai dengan kelumpuhan lesi progresif dan menurun. Gejala dan tanda awal meliputi parestesi sementara lidah dan bibir, penglihatan kabur dan penglihatan ganda, ptosis, kelainan pupil (misalnya pupil yang melebar), ophthalmoplegia eksternal dan internal dan kelumpuhan otot wajah dan otot lainnya yang diinervasi oleh saraf kranial, yang menyebabkan disartria, dysphonia, dan disfagia. Ada peningkatan sekresi oro-pharyngeal karena sulit menelan. Hal ini diikuti oleh kelumpuhan progresif dan menurun, dan akhirnya gagal napas. Saat tekanan pernafasan meningkat, pasien menjadi cemas, berkeringat dan sianosis dan akan mati kecuali diberi ventilasi. Ular neurotoksik dapat menyebabkan kelumpuhan dan kematian yang mengancam jiwa dalam waktu 1 - 8 jam. Kegagalan pernapasan biasanya merupakan penyebab utama kematian. Gambar 17 menggambarkan ptosis setelah gigitan kobra Cape.

Selain efek neurotoksik di atas, pasien yang digigit mambas dapat hadir dengan gemetar, fasciculations otot skelet dan tanda-tanda stimulasi sistem saraf otonom (karena peningkatan aktivitas asetilkolin di celah sinaptik - lihat mekanisme di atas). Gambaran awal adalah muntah, dada dan nyeri tungkai dan air liur berlebih. Disritmia jantung juga telah dijelaskan pada korban gigitan mamba.

Pasien yang digigit oleh ular neurotoxic elapid dapat hadir dengan rasa sakit di tempat gigitan dan berbagai tingkat pembengkakan lokal kecil. Namun, pada beberapa pasien yang teracuni tempat gigitan sulit ditemukan / diidentifikasi. Nekrosis dan efek sitotoksik lokal lainnya biasanya tidak berkembang sampai tingkat signifikan. Gambar 18 menunjukkan pembengkakan lokal minimal dengan gigitan kobra Cape, sementara Gambar 19 menunjukkan bahwa pada beberapa kasus pasien kobra Cape yang diampuni, lokasi gigitan sulit ditemukan / diidentifikasi.

Investigasi khusus, jika sesuai, harus mencakup gas darah arteri dan tes fungsi pernapasan lainnya dan EKG.

Diferensial diagnosis gigitan ular neurotoxic

Diagnosis gigitan ular neurotoksik elapid, terutama bila pasien tidak sadar akan digigit atau di mana pelakunya belum diidentifikasi, terkadang sulit dilakukan. Kondisi klinis yang harus diperhatikan dalam diagnosis banding meliputi kalajengking dan latrodektisme. Lihat Tabel 1 di artikel sengatan kalajengking untuk perbandingan gejala dan tanda utama kalajengking, latrodektisme dan gigitan kobra neurotoxic. Pada penukar lemak neurotoksik / sitotoksik yang menggigit komponen sitotoksik envenoming cukup menonjol bila dibandingkan dengan efek lokal minimal dari gigitan ular neurotoksik elapid.

Antivenom tersedia untuk gigitan ular-ular tersebut di atas (SAIMR Polyvalent Snakebite Antiserum SAVP).

Darah yang tidak bisa diobati, dengan mudah terbengkalai pada bengkak lokal ringan

Ular yang bertanggung jawab atas sindrom ini meliputi:

• boomslang (Dispholidus typus) (Gambar 20 dan 21)

• Rusa selatan Savanna / ular burung / ranting (Thelotornis capensis)

• Ular savanna Oate Oate (Thelotornis capensis oatesi).

Gambar 21 menunjukkan posisi taring boomslang. Lihat Gambar 22 dan Tabel 1 untuk distribusi boomslang dan ular burung.

Venom dari boomslang memiliki efek pro-koagulan yang ampuh dengan mengaktifkan faktor II (protrombin), X dan mungkin juga IX. Koagulopati konsumtif yang parah berkembang dalam beberapa jam (4 - 24 jam) setelah gigitan. Lihat Gambar 23, di mana kaskade koagulasi darah digambarkan.

Gambaran klinis

Penderita mungkin mengalami mual, muntah, sakit perut, sakit kepala, pusing dan pingsan. Suntikan darah yang terus menerus dari fang tusukan atau tempat luka lainnya sering diamati. Meskipun pendarahan dapat terjadi dalam waktu 6 - 24 jam setelah gigitan, gejala hemostatik sistemik dan tanda dapat tertunda selama lebih dari 24 jam, bahkan beberapa hari setelah gigitan. Perdarahan biasanya bermanifestasi sebagai perdarahan gingiva, epistaksis, purpura, hematemesis, melaena, hematuria, ekimosis ekstensif, dan pada kasus yang parah, subarachnoid atau perdarahan intraserebral. Koagulopati konsumtif yang parah dapat menyebabkan kegagalan organ multipel.

Investigasi khusus mengungkapkan darah yang tidak dapat diobati, defibrinasi, peningkatan produk degradasi fibrinogen, trombositopenia dan anemia. Darah yang tidak dapat diobati merupakan tanda utama koagulopati konsumtif. Untuk memastikannya, '20 minute whole blood clotting test 'adalah tes koagulabilitas darah sederhana yang cepat, yang dapat dilakukan di samping tempat tidur dan berkorelasi dengan baik dengan konsentrasi fibrinogen. Beberapa mililiter darah yang diambil oleh venepuncture ditempatkan di dalam wadah gelas baru yang bersih dan kering dan dibiarkan tidak terganggu pada suhu kamar selama 20 menit, lalu dimiringkan sekali untuk melihat apakah darah tersebut telah tergumpal atau tidak. Tes laboratorium lain yang lebih sensitif termasuk waktu protrombin (sering dilaporkan sebagai INR), tingkat trombin dan fibrinogen, waktu tromboplastin parsial teraktivasi dan pengukuran produk degradasi fibrinogen dan konsentrasi D-dimer. Investigasi laboratorium lainnya harus mencakup urinalisis, hitung darah lengkap, urea dan elektrolit dan kreatinin serum.

Antivenom tersedia untuk gigitan boomslang (SAIMR Boomslang Snakebite Antiserum SAVP). Tidak ada antivenom yang tersedia untuk gigitan ular / burung ranting (Thelotornis).

Pembengkakan lokal sedang sampai ditandai, terkait dengan neurotoksisitas

Ular yang bertanggung jawab atas sindrom ini meliputi:

• berg adder (Bitis atropos) (Gambar 24)

• penambah kecil / kerdil lainnya (adder berliku samping - B. peringueyi dan penggali gunung gurun - B. xeropaga).

Lihat Gambar 25 dan Tabel 1 untuk distribusi dan klasifikasi penambah kurcaci.

Fosfolipase A2 neurotoksin bertanggung jawab atas efek racun dari venom ular ini. Neurotoksin bertindak secara presynaptis, awalnya melepaskan asetilkolin, diikuti oleh gangguan atau pemblokiran pelepasannya.

Gambaran klinis

Setelah sakit awal dan perkembangan pembengkakan lokal, parestesi lidah dan bibir, pengaburan penglihatan dan hilangnya indra penciuman (anosmia) dan rasa, dan disfagia berkembang, seringkali dalam waktu 2 - 3 jam setelah gigitan. Oftalmoplegia eksternal dan internal ditandai oleh ptosis, pupil yang melebar dan kehilangan pergerakan mata dan akomodasi. Kelemahan otot dan gagal napas adalah komplikasi yang umum terjadi (pada> 50% kasus) dan biasanya berkembang terlambat (6 - 36 jam setelah gigitan), seringkali pada tahap ketika tidak diantisipasi atau diperkirakan.

Hiponatremia, yang disebabkan oleh racun mirip hormon natriuretik yang ada dalam racun, juga merupakan komplikasi yang sering terjadi. Biasanya berkembang terlambat (24 - 36 jam pasca gigitan). Jika tidak terdeteksi, hal ini dapat menyebabkan konvulsi tak terduga (lihat lebih jauh di bawah manajemen).

Ophthalmoplegia dan anosmia mungkin memerlukan waktu yang cukup lama untuk menyelesaikannya (berminggu-minggu sampai berbulan-bulan).

Efek lokal termasuk pembengkakan lokal moderat sampai ditandai. Pembengkakan mungkin melibatkan lebih dari setengah anggota badan yang digigit. Terik dan nekrosis bisa berkembang di daerah tempat gigitan. Perubahan kulit sitotoksik yang ekstensif dan sindrom kompartemen tidak diharapkan terjadi.

Gambar 26 menunjukkan ptosis setelah gigitan berg adder dan Gambar 27 gigitan berg adder menunjukkan pembengkakan lokal. Gambar 28 menunjukkan perubahan nekrotik lokal setelah gigitan berg adder.

Investigasi khusus yang disarankan harus mencakup urinalisis, urea dan elektrolit, hitung darah penuh, saturasi oksigen dan tes fungsi pernafasan lainnya. Perhatian khusus harus diberikan pada kadar natrium plasma. Tingkat natrium harus dicatat secara berkala sampai hiponatremia dicatat atau sampai saat hiponatremia telah dikeluarkan, misalnya pada 4 hari setelah envenoming.

Antivenom tidak tersedia untuk berg adder dan gigitan kurcaci lainnya.

Bengkak ringan sampai sedang, dengan gejala sistemik yang tidak berarti atau tidak ada

Ular yang bertanggung jawab atas sindrom ini meliputi:

• night adder (Causus rhombeatus) (Gambar 29)

• menggali asp (Atractaspis bibronii) (Gambar 30)

• Natal ular hitam (Macrelaps microlepidotus)

• beberapa penambah kurcaci, misalnya penanda bertanduk (Bitis caudalis) (Gambar 31).

Gambar 32 dan 33 menunjukkan distribusi penambah malam, semak belukar dan ular hitam Natal.

Gambaran klinis

Gejala dan tanda terkait meliputi nyeri lokal, limfadenopati regional dan demam. Bengkak jarang melibatkan lebih dari setengah anggota badan yang digigit. Blistering dan nekrosis bisa berkembang di tempat gigitan. Perubahan kulit sitotoksik yang ekstensif dan sindrom kompartemen tidak diharapkan terjadi. Gigitan ular natal Natal dikatakan telah mengakibatkan keruntuhan dan hilangnya kesadaran.

Envenoming minor dengan meludahkan kobra dan penambah utama harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding pada kasus dimana ular belum diidentifikasi. Investigasi khusus harus mencakup urinalisis dan hitung darah penuh.

Antivenom tidak tersedia untuk gigitan ular yang disebutkan di atas.

Untuk informasi berkenaan dengan envenoming oleh ular berbisa yang kurang diketahui atau yang tidak terdokumentasi dengan baik (misalnya garter dan ular karang), berkonsultasilah dengan Tabel 1.

Pengelolaan gigitan ular

Pertolongan pertama dan manajemen umum

• Saat melembagakan prosedur pertolongan pertama, atur transportasi untuk membawa pasien ke fasilitas medis sesegera mungkin. Gunakan ponsel dan bentuk komunikasi lainnya untuk meminta bantuan. Waspada fasilitas medis atau dokter menjelang kedatangan.

• Yakinkan korban, siapa yang takut.

• Hapus pakaian, cincin, gelang, gelang, sepatu, dll dari cabang / cabang yang digigit.

• Imobilisasi seluruh pasien.

• Hindari banyak perawatan rutin pertolongan pertama yang berbahaya dan membuang-buang waktu seperti kauterisasi, sayatan lokal atau eksisi, tato, pemotongan amputasi profilaksis langsung dari digit yang digigit, suction melalui pompa mulut atau vakum atau aparatus bekas 'bekas-dendam', penanaman bahan kimia senyawa seperti kalium permanganat, aplikasi bensin, bungkus es, 'batu ular' dan sengatan listrik. Tindakan di atas dikontraindikasikan karena berpotensi membahayakan dan tidak ada manfaat yang terbukti.

• Pada dugaan cobotoxic kobra atau gigitan mamba, terutama jika pasien jauh dari bantuan medis, oleskan perban krep ketat ke atas dan proksimal ke tempat gigitan. Prosedur ini bisa mengurangi distribusi cepat racunnya. Hindari krep atau pembalut lainnya dalam semua gigitan sitotoksik.

• Teknik 'immobilisasi tekanan' klasik menuntut peralatan dan pelatihan khusus dan dianggap tidak praktis untuk penggunaan umum di Afrika Selatan.

• Aturniquet arteri yang ketat seharusnya TIDAK PERNAH digunakan! Bahaya tourniquets meliputi perkembangan iskemia dan gangren jika dioleskan lebih dari sekitar 1 ½ jam.

• Karena diagnosis spesies penting, ular yang mati harus dibawa ke rumah sakit. Namun, jika ular masih besar, jangan berisiko gigitan lebih jauh.

• Pada gigitan ular yang diduga neurotoxic, pasien harus dinilai secara teratur (misalnya setiap 10 - 15 menit) untuk pengembangan komplikasi neurotoksisitas.

• Resusitasi kardiopulmoner (CPR) mungkin diperlukan. Ini mencakup pembersihan jalan napas, pemberian oksigen dengan masker wajah atau kateter hidung, dan pembentukan akses intravena. Jika pasien tidak responsif dan tidak ada gerakan pernapasan yang terdeteksi, mulailah CPR. Jika terjadi gangguan / kegagalan pernapasan: bersihkan saluran napas, angkat dagu, berikan oksigen dengan masker wajah atau kateter hidung dengan atau tanpa ventilasi dibantu dan pertimbangkan kebutuhan akan intubasi endotrakeal. Terkejut, pasien hipotensi harus diberi cairan intravena. Agen pengatur, seperti dopamine atau phenylephrine mungkin perlu diberikan.

• Berikan analgesia melalui mulut jika diperlukan: parasetamol (acetaminophen) atau kombinasi parasetamol / kodein lebih diutamakan. Aspirin dan zat antiinflamasi non steroid lainnya harus dihindari pada pasien dengan gangguan hemostatik. Bila menggunakan opioid parenteral pada gigitan ular neurotoksik, fungsi pernafasan harus dipantau secara ketat.

• Pada kasus gigitan berg adder, hiponatremia tidak boleh diobati dengan cara pembatasan cairan, melainkan dengan pemberian garam hipertonik yang dititrasi. Dalam hal ini, pemberian garam normal dapat berguna sebagai alat untuk memenuhi kebutuhan cairan dan garam sebagian.

• Dalam kasus dimana ular belum diidentifikasi, direkomendasikan agar pasien tanpa gejala dirawat di fasilitas medis untuk pengamatan selama 12 - 24 jam.

Antivenom perawatan

Dua antiresoms gigitan ular tersedia:

• Antivenom polivalen (SAIMR Polyvalent Snakebite Antiserum SAVP) diberikan dalam 10 ml ampul. Venom dari ular berikut digunakan sebagai antigen dalam pembuatan antivalom polivalen: puff adder, gaboon adder, rinkhals, green mamba, mamba Jameson, black mamba, kobra hutan, cobra hutan, cobra moncong dan Mozambique yang meludah kobra. Antivenom polivalen tidak efektif DAN TIDAK HARUS DIGUNAKAN dalam pengobatan gigitan yang disebabkan oleh penambah berg, penambah kerdil lainnya, penambah malam, aspal buram dan ular berbulu belakang (boomslang dan ular anggur).

• Boomslang antivenom (SAIMR Boomslang Snakebite Antiserum SAVP) diberikan dalam 10 ml ampul. Hal ini efektif melawan racun boomslang, tapi tidak melawan racun ular berbisa (burung ranting ular).

Antivenom menetralisir sejumlah racun. Karena ular menyuntikkan jumlah racun yang sama ke dalam orang dewasa dan anak-anak, dosis / volume antivenom yang sama harus diberikan pada anak-anak seperti pada orang dewasa.

Antivenom tidak selalu diperlukan: beberapa pasien digigit ular berbisa dan 10 - 50% dari mereka yang digigit ular berbisa tidak envenomed (disebut 'gigitan kering').

Indikasi untuk perawatan antivenom setelah gigitan ular Afrika Selatan:

• neurotoksisitas

• Parameter penggumpalan darah abnormal, darah yang tidak dapat diobati dan / atau perdarahan sistemik spontan

• Pembengkakan cepat dan / atau ekstensif yang melibatkan lebih dari setengah anggota badan yang digigit dalam beberapa jam setelah gigitan

• Kelainan kardiovaskular seperti hipotensi, syok dan aritmia jantung.

Tindakan pencegahan

Pengujian kulit untuk sensitivitas tidak disarankan, karena tidak dapat diandalkan dan hanya menunda pemberian antivenom yang mendesak.

Pemberian antivenom dapat dikaitkan dengan reaksi merugikan yang mengancam jiwa (anafilaksis), reaksi pirogenik (demam), atau penyakit kompleks imun akhir (serum sickness). Sebagian besar reaksi alergi akut / parah terjadi pada jam pertama setelah pemberian antivenom dan hanya jumlah yang dapat diabaikan terjadi lebih dari 6 jam setelah pemberian.

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan antivenom saat pasien mengalami envenoming sistemik yang mengancam jiwa. Namun, pasien dengan riwayat atopik dan mereka yang memiliki riwayat reaksi sebelumnya terhadap antisera kuda memiliki peningkatan risiko reaksi antivenom yang parah. Dalam kasus ini, pretreatment dengan adrenalin subkutan, 0,25 ml larutan 1: 1 000 (250 μg) pada orang dewasa dibenarkan untuk mencegah atau mengurangi reaksinya. Pada anak-anak dosis adrenalin adalah 0,01 mg / kg. Beberapa ahli menganjurkan adrenalin profilaksis pada semua pasien.

Premedikasi dengan antihistamin dapat mengurangi reaksi alergi ringan namun tidak akan mencegah reaksi alergi / anafilaktoid yang serius. Hidrokortison memerlukan beberapa jam untuk bertindak dan tidak efektif sebagai agen profilaksis terhadap reaksi akut.

Infus antirom yang lambat, daripada pemberian bolus, dianjurkan sebagai metode untuk mengurangi reaksi antivenom yang serius (perhatikan kelebihan cairan akut pada anak-anak).

Dosis dan metode administrasi

Anak-anak harus diberi dosis antivenom yang sama dengan orang dewasa. Antivenom harus diberikan sesegera mungkin begitu tanda-tanda envenoming lokal sistemik atau parah terbukti. Meskipun antivenom polivalen lebih efektif bila diberikan lebih awal (dalam 6 jam setelah gigitan) dapat diberikan hingga 24 - 48 jam atau lambat dalam envenomations serius - tidak ada kata terlambat untuk memberi antivenom.

Antivenom paling efektif bila diberikan secara intravena. Ini harus diencerkan dengan cairan isotonik dan diinfuskan selama 30 - 60 menit (dalam kebanyakan kasus, wadah volume 200 ml cukup). Injeksi intramuskular tidak disarankan. Jangan menyuntikkan antivenom ke dalam atau sekitar luka.

Dosis intravena yang direkomendasikan dari antivenom polivalen pada gigitan ular sitotoksik serius (puff adder, gaboon adder) adalah 50 - 100 ml (5 - 10 ampul). Pada gigitan ular neurotoksik (mambas, kram saraf neurotoksik) dosis yang dianjurkan adalah 80 - 120 ml (sampai 200 ml pada kasus gigitan mamba yang parah). Dosis lanjutan kadang-kadang diperlukan dalam gigitan mamba hitam.

Dosis yang dianjurkan dari antigen boomslang adalah 20 ml (2 ampul) secara intravena dalam cairan isotonik yang diberikan lebih dari 30 menit. Dosis follow up 10 ml terkadang diperlukan.

Respon terhadap pengobatan antivenom

Tanda neurotoksik membaik perlahan setelah beberapa jam (2 - 6 jam), seringkali tidak meyakinkan. Harus ditekankan bahwa pemberian antivenom polivalen pada fase akut dari enkapsulasi neurotoksik biasanya tidak mencegah perkembangan efek neurotoksik, terutama kelumpuhan pernafasan, dan akibatnya pasien tidak akan bertahan tanpa dukungan hidup. Dukungan pernafasan adalah satu-satunya modalitas pengobatan yang menyelamatkan jiwa dalam ingatan neurotoxic envenoming. Namun, pemberian infektivitas dosis antiretroviral secara intravena akan mengurangi waktu kelumpuhan otot dan pemulihan. Demikian pula, dalam enkapsulasi sitotoksik, Pemberian antivenom polivalen tidak akan membalik tetapi bisa membatasi kerusakan jaringan lebih lanjut. Namun, di boomslang menggigit efek haemostatic dengan cepat dibalikkan oleh booming kenang-kenangan kapanpun setelah gigitan.

Pengobatan reaksi antivenom

Reaksi serius awal bisa dimulai 3 - 60 menit setelah memulai pemberian intravena. Adrenalin (epinefrin) 0,1% (1: 1 000) harus diberikan secara intramuskular dalam dosis 0,5 - 1,0 ml untuk orang dewasa dan 0,01 mg / kg untuk anak-anak. Ini harus diikuti dengan injeksi intravena antagonis H1 (antihistamin) yang lambat seperti prometazin pada dosis 25 - 50 mg pada orang dewasa. Hal ini dikontraindikasikan pada anak-anak berusia 
<2 tahun. Pada anak-anak 5 - 10 tahun dosis prometazin adalah 6,25-12,5 mg dan pada anak-anak 10 - 16 tahun 12,5 - 25 mg (atau 0,125 - 0,5 mg / kg).

Reaksi terlambat (serum sickness type) terjadi 5 - 24 (rata-rata 7) hari setelah perawatan. Ini muncul dengan gatal, urtikaria, demam, artralgia, pembengkakan periartikular, proteinuria dan kadang gejala neurologis. Antihistamin digunakan untuk serangan ringan, namun pada kasus yang parah, prednisolon jangka pendek harus diberikan.

Pengobatan tambahan

Meskipun sebagian besar efek lokal dari gigitan ular berasal dari aktivitas sitolitik dan kegiatan racun lainnya, gigitan tersebut dapat menyebabkan bakteri patogen. Risiko infeksi lokal sangat meningkat jika luka itu menorehkan dengan instrumen yang tidak steril atau dirusak dengan cara lain. Luka harus dibersihkan dengan antiseptik. Blister dan tegang bullae harus disedot hanya jika pecah tampaknya sudah dekat. Anggota badan yang digigit ular harus dirawat dalam posisi yang paling nyaman namun sebaiknya tidak ditinggikan secara berlebihan jika terjadi pembengkakan atau kecurigaan sindrom intrakompartmental yang baru terjadi, karena ini meningkatkan risiko iskemia. Jaringan redup, serosanguinous discharge dan nanah harus dikultur dan pasien diobati dengan antimikroba yang sesuai.

Saran bedah ahli harus dicari jika memungkinkan.

Sindrom kompartemen

Ini jarang terjadi dan terlalu didiagnosis, namun memerlukan perhatian segera. Gambaran klinis anggota badan yang digigit ular sering menunjukkan adanya sindrom kompartemen. Mungkin ada rasa sakit yang parah, pembengkakan yang tegang, kulit sianosis dingin, nyeri pada peregangan pasif otot dan denyut nampak tidak ada. Namun, penampilan ini biasanya menyesatkan. Bila tekanan intracompartmental (jaringan) diukur secara langsung (misalnya dengan monitor Stryker) biasanya ditemukan berada di bawah ambang bahaya nekrosis iskemik pada otot intrakompartmental. Jika perawatan konservatif gagal, fasciotomi full-length harus dilakukan, menyediakan tidak ada koagulopati atau trombositopenia berat. Perlu disebutkan bahwa penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa fasciotomi tidak efektif dalam menyelamatkan otot yang envenomed. Asalkan pemberian antivenom yang adekuat diberikan sesegera mungkin setelah menggigit, fasciotomi jarang sekali dibutuhkan.

Jaringan nekrotik harus didiskriminasikan oleh ahli bedah. Grafik kulit mungkin diperlukan.

Kelainan hemostatik

Pemulihan fungsi hemostatik normal dapat dipercepat dengan memberikan seluruh darah segar, plasma beku segar, kriopresipitat atau konsentrat trombosit.

NB: Agen Heparin dan antifibrinolitik tidak boleh digunakan pada pasien gigitan ular. Heparin tidak menghambat trombin abnormal yang dihasilkan oleh venom ular dan membesar-besarkan, kadang-kadang fatal, gangguan hemostatik.

Gagal ginjal akut dapat disebabkan oleh perdarahan, iskemia akibat hipotensi, efek kelainan pembekuan darah, vasokonstriksi ginjal, nefropati pigmen yang disebabkan oleh haemoglobinuria atau mioglobinuria, nephrotoxicity langsung dan kompleks imunomer glomerulonefritis yang disebabkan oleh reaksi serum sickness terhadap antivenom. Jika output urin turun di bawah 400 ml dalam 24 jam, tekanan vena sentral harus dipantau dan kateter uretra dimasukkan. Rehidrasi hati-hati dengan cairan isotonik dapat diikuti dengan dosis tinggi furosemid. Jika tindakan ini gagal, dialisis dapat diindikasikan.

Terapi antikolinesterase sebagai pilihan untuk gigitan kobra neurotoxic

Blokade Neuromusclar oleh neurotoksin pasca-sinaptik (misalnya racun kobra neurotoksik) sebagian dapat diatasi dengan penggunaan obat antikolinesterase. Meskipun antikolinesterase dapat membantu dalam pengelolaan, ini seharusnya tidak menggantikan terapi antivenom dan juga tidak diprioritaskan karena dukungan pernafasan. Ini mungkin bermanfaat bagi pasien alergi terhadap antivenom. Terapi anticholinesterase, bagaimanapun, tidak direkomendasikan dalam gigitan ular dengan neurotoxin presinaptik, seperti mamba atau penanda neurotoksik. Dosis uji edrophonium untuk menilai apakah terapi antikolinesterase dapat bermanfaat umumnya direkomendasikan. Namun, edrophonium tidak tersedia di Afrika Selatan. Oleh karena itu, Neostigmin digunakan di seluruh tubuh.

Pemberian antikolinesterase memerlukan pemberian bersama obat antikolinergik untuk memblokir efek muskarinik yang berpotensi serius, seperti bradikardia, bronkospasme dan peningkatan sekresi. Dua obat antikolinergik tersedia untuk tujuan ini, yaitu atropin dan glikoprata. Glycopyrrolate adalah antikolinergik yang disukai. Ini mendapatkan popularitas karena menghasilkan takikardia yang kurang dari pada atropin, ini adalah antisialagog yang jauh lebih manjur dan tidak menembus sawar darah otak. Perlu dicatat bahwa pembalikan blokade sulit terjadi bersamaan dengan asidosis respiratorik.

Regimen dosis rata-rata yang direkomendasikan untuk pembalikan blokade neuromuskular non-depolarisasi pada orang dewasa adalah neostigmin 2,5 mg dan glikopirat 0,6 mg (atau atropin 1 mg) yang diberikan bersamaan sebagai bolus. Regimen dosis yang sama dianjurkan untuk mengatasi blokade postsynaptic akibat gigitan ular. Umumnya dianjurkan agar dosis glikoprotein (Robinul) menjadi 0,2 mg (1 ml) untuk masing-masing 1,0 mg neostigmin. Pada anak-anak, jadwal pemberian dosis neostigmin untuk pembalikan blokade neuromuskular non-depolarisasi adalah 0,03 - 0,07 mg / kg, maksimum 2,5 mg). Dosis rata-rata glikoprotein dengan neostigmin adalah 0,010 - 0,015 mg / kg. (Dosis atropin yang direkomendasikan dengan neostigmin pada anak-anak adalah 0,02 - 0,03 mg / kg.) Pasien yang merespons secara meyakinkan dengan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan / atau perbaikan ptosis dapat dipertahankan pada neostigmin 0,5 - 2,5 mg setiap 1 - 3 jam secara intravena. sampai 10 mg per 24 jam untuk orang dewasa atau 0,01 - 0,04 mg / kg setiap 2 - 4 jam untuk anak-anak. Sekali lagi, dosis glycopyrrolate harus 0,2 mg (1 ml) untuk masing-masing 1,0 mg neostigmin. ) Pasien yang merespons secara meyakinkan dengan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan / atau perbaikan ptosis dapat dipertahankan pada neostigmin 0,5 - 2,5 mg setiap 1 - 3 jam secara intravena sampai 10 mg per 24 jam untuk orang dewasa atau 0,01 - 0,04 mg / kg setiap 2 - 4 jam untuk anak-anak. Sekali lagi, dosis glycopyrrolate harus 0,2 mg (1 ml) untuk masing-masing 1,0 mg neostigmin. ) Pasien yang merespons secara meyakinkan dengan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan / atau perbaikan ptosis dapat dipertahankan pada neostigmin 0,5 - 2,5 mg setiap 1 - 3 jam secara intravena sampai 10 mg per 24 jam untuk orang dewasa atau 0,01 - 0,04 mg / kg setiap 2 - 4 jam untuk anak-anak. Sekali lagi, dosis glycopyrrolate harus 0,2 mg (1 ml) untuk masing-masing 1,0 mg neostigmin.

Ulkus ular ophthalmia

Racun ular ophthalmia disebabkan saat racun meludah ke mata. Spesies elapid yang meludah di Afrika bagian selatan (Naja mossambica, N. nigricollis, N. nigricincta dan Hemachatus haemachatus) dapat menyebabkan konjungtivitis intens dan erosi kornea bulus, dipersulit oleh infeksi sekunder, uveitis anterior, kekeruhan kornea dan kebutaan permanen.

Pengobatan pertolongan pertama terdiri dari irigasi mata atau membran mukosa yang terkena dampak sesegera mungkin, menggunakan sejumlah besar air atau cairan hambar lainnya yang tersedia seperti susu. Satu aplikasi tetes anestesi lokal untuk mengatasi kelopak mata tertutup rapat (blepharospasm) dapat digunakan untuk memfasilitasi irigasi. Perawatan antivenom topikal atau sistemik tidak boleh diterapkan atau diberikan. Luka kornea dapat dikecualikan dengan pemeriksaan pewarnaan fluorescein / celah lampu. Jika tidak ada lecet, obati dengan salep mata antibiotik dan alas mata. Resolusi harus terjadi dalam waktu 24 - 48 jam. Jika ada erosi kornea, tetes / salep antibiotik, matik dan mata harus diaplikasikan. Ujian lampu slice setiap hari dianjurkan sampai tuntas. Dokter mata harus dikonsultasikan dalam semua kasus.

Bacaan lebih lanjut tersedia di www.cmej.org.za